La sfida delle malattie infettive è una gara in costante evoluzione. La grande capacità di adattamento e evoluzione dei principali patogeni, siano essi batteri, virus o miceti, impone una vigilanza esasperata delle scelte di cura.
Le infezioni nosocomiali difficili, siano esse acquisite in ambiente ospedaliero o in comunità, rappresentano l’apice di tale costante impegno.
Tra le infezioni batteriche difficili, spiccano per complessità e gravità le infezioni da Gram negativi e Gram positivi, spesso all’origine di quadri clinici complessi in pazienti già defedati e con le difese immunitarie scadute.
Si tratta di germi che attraverso processi di selezione dell’ecosistema ospedaliero diventano resistenti alle classi di antibiotici maggiormente utilizzate e pertanto devono essere affrontati con rigorose procedure di selezione degli “antibatterici giusti” e con le “modalità giuste”.
Il tema delle resistenze batteriche assume una rilevanza significativa a partire dagli anni ’90 quando vengono descritte le prime resistenze. Nell’ultimo ventennio è stato osservato, ovunque nel mondo, una sempre maggior diffusione di microrganismi Gram negativi resistenti a diverse classi di antibiotici.
Tra i batteri gram-positivi invece, quelli con maggiore resistenza agli antibiotici sono Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (-oxacillina), gli pneumococchi resistenti ai beta-lattamici e multiresistenti, gli enterococchi vancomicina-resistenti. In precedenza, nella pratica clinica il fenomeno della multiresistenza agli antibiotici MDR (Multi Resistant Drugs) era stato riscontrato tra i Gram negativi in modo pressoché esclusivo a carico di Pseudomonas aeruginosa, per il quale l’epidemiologia delle resistenze era tuttavia assai variabile tra Centro e Centro e anche, nell’ambito di un singolo ospedale, tra reparto e reparto. Il fenomeno della multiresistenza ha poi interessato altri comuni batteri Gram negativi quali le Enterobacteriaceae produttrici di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL) diffuse capillarmente nel nostro paese già a far corso dalla metà degli anni ’90 e, più o meno nello stesso periodo, anche Acinetobacter baumannii resistente a diverse classi di molecole antibiotiche. In tutti i casi, però, i batteri Gram negativi risultavano ancora sensibili ai carbapenemici.
Fino all’inizio degli anni '80, le ICA erano dovute principalmente a batteri gram-negativi (per esempio, E. coli e Klebsiella pneumoniae). Poi, per effetto della pressione antibiotica e del maggiore utilizzo di presidi sanitari in materiale plastico, sono aumentate le infezioni sostenute da gram-positivi (soprattutto Enterococchi e Stafilococcus epidermidis) e quelle da miceti (soprattutto Candida).
Il quadro evolutivo si complica negli anni duemila e numerosi sono oggi i batteri che manifestano forme resistenti a più antibiotici per i quali poche rimangono le molecole efficaci.
A fronte di questo panorama assai preoccupante non è possibile rivolgerci con fiducia alle risorse terapeutiche in nostro possesso e in risposta al grave problema delle infezioni multi resistenti, dei pazienti con gravi infezioni sistemiche, spesso complicate da condizioni generali aggravate da astenia, immunodeficienza e i frequenti fenomeni di resistenza conseguenti a fenomeni evolutivi in parte naturali, in parte conseguenti a scarsa capacità di gestione degli antiinfettivi disponibili, richiedono una risposta che impegna diversi soggetti in una armonica conduzione della terapia.
Accanto al clinico, in sistemi più o meno strutturati, fanno la loro parte l’infettivologo, spesso avocato in qualità di consulente, il farmacologo e il farmacista, responsabile della personalizzazione della terapia. Direzione Strategica (Direzione Sanitaria) e Microbiologia sono poi chiamati ad un costante monitoraggio complessivo delle condizioni ambientali, attraverso processi codificati, rappresentati dal Comitato infezioni Ospedaliere.
Il focus del programma formativo è rappresentato da un approfondimento delle classiche competenze microbiologiche e farmacologiche afferenti alle patologie infettive e dalle più moderne tecniche di valutazione dell’impatto economico delle malattie infettive in ospedale e criteri/metodi di valutazione delle differenti opzioni di cura.
Di recente la Commissione Europea ha approvato la combinazione di ceftazidime-avibactam, un antibiotico sviluppato per trattare le infezioni severe da batteri Gram negativi che richiedono l'ospedalizzazione. L'approvazione include l'uso endovenoso del farmaco per il trattamento di pazienti adulti affetti da infezioni intra-addominali complicate; infezioni complicate del tratto urinario, tra cui pielonefrite; polmonite acquisita in ospedale, tra cui polmonite associata alla ventilazione assistita e il trattamento delle infezioni da Gram-negativi aerobi in pazienti adulti che hanno limitate le opzioni di trattamento.
